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醫保政策

中國科學技術大學在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險須知

發布人:admin發布日期:2017-06-27 17:15:35點擊量:12147次

中國科學技術大學在校大學生參加城鎮居民

基本醫療保險須知

根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(國辦發[2008]119號)文件精神和省教育廳、省、市勞動和社會保障廳關于做好在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作的通知,我校將組織在校大學生參加2017年度合肥市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱社保),以切實保障我校在校大學生基本醫療待遇,提高大學生健康水平,F將有關事項通知如下:

一、參保范圍

我校在校全日制本科生、非在職研究生(以下簡稱學生)均為參保對象。

按照屬地管理要求,我校在校大學生統一納入合肥市城鎮居民基本醫療保險體系,實行住院、門診特殊病統籌與普通門診統籌相結合的“雙統籌”保障方式。

來自外單位的在職研究生不參加;來自本校的在職研究生執行安徽省城鎮職工基本醫療保險管理相關規定。

二、參保繳費標準

在肥高校在校大學生繳費標準為80元/人/年。學生以所在學院為單位,辦理參保登記手續。在校學生應于每年9月1日—9月12日,按年度一次性足額繳納參保費(80元/人/年);財務處代收后,應于當年10月20日前到主管地稅部門繳納。

因特殊情況,新入校的新生在9月20日后入學、轉學或畢業、退學的,各學院應及時到校醫院(醫保辦)為其辦理補充登記、繳費手續或注銷登記手續。

學生個人繳納醫療保險費后,發生轉學、退學或死亡等情形時,所繳納的醫療保險費不予退費。

大學生在校期間參加基本醫療保險的年限,可與其畢業后參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的年限合并計算。

三、參保大學生的權利、義務

權利:

1.享有社保規定的在校大學生基本醫療保障待遇。

2.享有在校大學生基本醫療保障的知情權、建議權和監督權。

義務:

1.及時、足額繳納參保費用。

2.遵守基本醫療保險有關規定和定點醫院有關規章制度。

3.配合定點醫院治療,按照規定結算醫療費用。

4.遵守學校和校醫院的有關規定及有關規章制度。

四、保障待遇

1. 大學生參保繳費后享受基本醫療保險待遇的結算年度為2017年10月1日-2018年12月31日。一個結算年度內,住院和門診特殊病的基金合計最高支付限額為每人每年30萬元。

2. 大學生自辦理入學手續并繳納醫療保險費之日起享受基本醫療保險待遇。

3. 大學生自高校辦理離校及停保手續、并按學籍管理規定注銷學籍之日起停止享受基本醫療保險待遇。

按照學籍管理規定需辦理因病等休學手續的學生,在休學期間,學校為其統一辦理參保并及時繳費的,可繼續享受醫療保險待遇。

4. 大學生參加城鎮居民基本醫療保險后普通門診、住院及門診特殊病的支付范圍,按照我市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準執行。使用乙類目錄的藥品以及屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目所發生的費用,先由參保學生自付一定的比例,余下部分再按基本醫療保險的規定支付。

5. 大學生普通門診醫療統籌基金實行學校包干使用。普通門診醫療費用統籌資金,由市級醫療保險經辦機構以當地高校當年實際參保大學生人數,從籌集資金總額中按每生每年30元的標準,于每年10月31日前撥付高校包干使用。

6. 大學生因病在我市城鎮居民定點醫療機構住院所發生的符合基本醫療保險范圍的費用由個人和基金按照下列規定共同承擔:

(一)參保大學生在三級定點醫院住院治療的,其醫療費用在300元以下部分由個人承擔。超過300元以上部分,個人承擔10%,基金承擔90%。

(二)參保大學生在二級定點醫院住院治療的,其醫療費用在200元以下部分由個人承擔。超過200元以上部分,個人承擔8%,基金承擔92%。

(三)參保大學生在一級定點醫院及社區衛生服務中心住院治療的,其醫療費用在100元以下部分由個人承擔。超過100元以上部分,個人承擔6%,基金承擔94%。

(四)轉往異地住院、在異地急診搶救住院、因實習和寒暑假、法定節假日、休學在異地住院,其住院費用在300元以下部分由個人承擔。超過300元以上部分,個人承擔10%,基金承擔90%。

7. 大學生門診特殊病病種按照我市城鎮職工基本醫療保險規定執行。特殊病門診治療  冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、腎透析、腎移植術后(含心臟移植術后)、肝硬化、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療)、肝豆狀核變性、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤(灌注治療)、甲狀腺功能亢進、丙型肝炎、肝移植術后、造血干細胞移植術后、前列腺癌(內分泌治療)、再生障礙性貧血、康復治療、慢性乙型肝炎、血友病等二十六種門診特殊病不設基金起付標準,在《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病用藥目錄及診療項目》范圍內的門診特殊病醫療費用,個人承擔10%,基金承擔90%。

8. 大學生因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故,赴港、澳、臺及國外期間等發生的醫療費用,基金不予支付。

 

五、就醫管理

1. 大學生因病需要住院治療的,應持本人身份證到本市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫(我校周邊定點醫療機構及三甲名單見附表)。

大學生不在定點醫療機構住院治療的,或不持身份證住院的,發生的醫療費用基金不予支付。

2.  大學生在本市就醫后需要轉診轉院或在外地生病需住院治療的,全部由各高校辦理備案手續,履行相關責任。學生向學校申請辦理轉診、轉院或異地就醫備案手續后,由學校填寫《在肥高校在校大學生轉診轉院/異地就醫備案單》,并經學生輔導員和院(系)領導核實后,再由學校醫保經辦機構簽署意見。

(1)轉診、轉院。大學生在校期間生病需要住院的,在經校醫院或合肥市定點醫院首診后,自愿轉入外地的基本醫療保險定點醫療機構治療的,憑我市定點機構或校醫院首診病歷,在學校辦理轉診轉院備案手續。

(2)異地就醫。大學生在實習、寒暑假、法定節假日、休學等不在校期間異地因病需住院治療的,應在當地的基本醫療保險定點機構住院治療,治療結束返校后,在學校補辦備案手續。

3.  大學生患有門診特殊病規定病種的,由本人填寫《合肥市基本醫療保險特殊病種門診申請表》,并附近期相關病歷和醫學檢查報告,向市醫療保險經辦機構申報鑒定。符合條件的由市醫療保險經辦機構發給《合肥市大學生基本醫療保險門診特殊病醫療卡》。大學生自取得《醫療卡》后開始享受門診特殊病待遇。

大學生在校期間,一個結算年度內可選擇一家定點醫療機構,憑門診特殊病醫療卡和本人身份證進行門診治療。

六、費用結算

   1. 大學生在校期間住院和門診特殊病治療的費用,屬于個人應承擔的費用,由大學生支付給定點醫療機構;屬于基金承擔的費用,由市醫療保險經辦機構審核后及時支付給定點醫療機構。

2.  學生轉診轉院、異地就醫的醫療費用先由個人墊付。出院后兩個月內,由學校醫保經辦機構攜帶《在肥高校在校大學生轉診轉院/異地就醫備案單》、《大學生零星報銷申請表》、異地所住醫院的出院小結(醫院蓋章)、費用明細清單(醫院蓋章)、住院醫療費發票等材料,到市醫療保險經辦機構辦理結算。

七、大病保險

1. 保障范圍:從2017年1月1日起,在校大學生施行大病保險辦法,原大學生省級調劑金制度不再執行。在校參保大學生在享受大學生基本醫療保險待遇后,按照《關于開展城鎮職工大病保險工作的意見》(合人社秘〔2016〕387號)規定,享受我市城鎮職工大病保險待遇。在校參保大學生在本市定點醫療機構發生的大病保險費用實行聯網實時結算。

一個參保年度內個人負擔屬于支付范圍內的合規醫療費用累計超過起付標準部分(2萬元),由城鎮職工大病保險按比例支付

2. 保障水平:城鎮職工大病保險支付范圍為參保人員發生的合規醫療費用,包括基本醫療保險政策范圍(“三個目錄”)內醫療費用以及《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版,以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用,其中,凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品),以該贈藥方案規定的應由個人自費購買藥品費用為合規費用上限。

3. 支付比例。一個參保年度內個人負擔屬于支付范圍內的合規醫療費用累計超過起付標準部分,由城鎮職工大病保險分類別按比例支付。

(1)超過大病保險起付標準的符合“三個目錄規定的醫療費用,由大病保險資金按50-80%比例支付。具體分段支付比例如下:

支付范圍內個人自付2萬元以上分段

報銷比例

02萬元(含)

50%

2萬元~10萬元(含)

60%

10萬元~20萬元(含)

70%

20萬元(不含)以上

80%

(2)超過大病保險起付標準的《藥品目錄》外的合規藥品費用,由大病保險資金按50%比例支付。

八、其他

   1. 參保大學生、參保單位和定點醫療機構和社會保險經辦機構的管理和法律責任參照《合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法》、《社會保險法》執行。

大學生如何參加基本醫療保險

──在肥高校大學生參加居民醫療保險政策問答

:哪些大學生可以參加城鎮居民基本醫療保險?

:本市范圍內,根據國家規定批準設立并實施高等學歷教育的各類院校(包括全日制普通高等學校和成人院校、民辦高校、獨立學院、科研院所等)招收的在校全日制普通本、?茖W生(含第二學位)以及非在職研究生(以下簡稱“大學生”),均可以參加城鎮居民基本醫療保險。

:大學生參加居民醫療保險的繳費標準是多少?

:學生個人繳費標準暫按每年80元/人/年的標準執行。

:大學生參加居民醫療保險的時間是如何規定的?

:在校大學生以所在高校為參保單位,辦理參保登記、繳費手續。大學生應于每年9月1日至9月20日,按年度一次性足額繳納基本醫療保險費。所屬高校代收并開具財政部門監制的專用收款票據,在當年10月20日前到主管的地稅部門繳納。

因特殊情況,大學生在9月20日后入學、轉學或畢業、退學的,各高校應及時為其辦理補充登記、繳費手續或注銷登記。大學生個人繳納醫療保險費后,發生轉學、退學或死亡等情形時,所繳納的醫療保險費不予退費。

:大學生基本醫療保險的基金支付范圍是如何規定的?

:大學生參加城鎮居民基本醫療保險后普通門診、住院及門診特殊病的支付范圍,按照我市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準執行。使用乙類目錄的藥品以及屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目所發生的費用,先由參保學生自付一定比例,余下部分再按基本醫療保險的規定支付。詳情見《合肥勞動保障網》(www.ahhfld.gov.cn)。

:大學生基本醫療保險的支付限額是多少?

:大學生參保繳費后享受基本醫療保險待遇的結算年度為2017年10月1日-2018年12月31日。一個結算年度內,住院和門診特殊病的基金合計最高支付限額為每人每年30萬元。

:參保大學生是否實行定點治療?全市城鎮居民定點醫療機構有哪些?

:是定點治療。目前全市有86家城鎮居民定點醫療機構,詳見《合肥勞動保障網》(www.ahhfld.gov.cn),參保大學生可以任意選擇就診。在非城鎮居民定點醫療機構發生的住院醫療費用,醫;鸩挥鑸箐N。

:大學生基本醫療保險的住院手續如何辦理?

:大學生因病需要住院治療的,應持本人身份證到本市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫。大學生不在定點醫療機構住院治療的,或不持身份證住院的,發生的醫療費用基金不予支付。

:大學生參加城鎮居民醫療保障待遇規定有哪些?

住院    起付標準(門檻費) 基金支付比例              

   三級醫院    300元  90%

   二級醫院    200元  92%

   一級醫院    100元  94%

   異地住院    300元  90%

普通門診    大學生普通門診醫療統籌基金實行學校包干使用。每生每年30元的標準撥付高校包干使用。

特殊病門診治療  冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、腎透析、腎移植術后(含心臟移植術后)、肝硬化、帕金森病、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、乳腺癌(內分泌治療)、肝豆狀核變性、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、癲癇、膀胱腫瘤(灌注治療)、甲狀腺功能亢進、丙型肝炎、肝移植術后、造血干細胞移植術后、前列腺癌(內分泌治療)、再生障礙性貧血、康復治療、慢性乙型肝炎、血友病等二十六種門診特殊病不設基金起付標準,在《合肥市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病用藥目錄及診療項目》范圍內的門診特殊病醫療費用,個人承擔10%,基金承擔90%。

:大學生基本醫療保險的出院費用如何結算?

:大學生在校期間住院和門診特殊病治療費用,屬于個人應承擔的費用,由大學生支付給定點醫療機構;屬于基金承擔的費用,由市醫療保險經辦機構審核后及時支付給定點醫療機構。

:參保大學生如何辦理特殊病種門診卡?

:大學生患有門診特殊病規定病種的,由本人填寫《合肥市基本醫療保險特殊病種門診申請表》,并附近期相關病歷和醫學檢查報告,向市醫療保險經辦機構申報鑒定。符合條件的由市醫療保險經辦機構發給《合肥市大學生基本醫療保險門診特殊病醫療卡》。大學生自取得《醫療卡》后開始享受門診特殊病待遇。

:大學生患特殊病如何進行特殊病門診治療?

:大學生在校期間, 一個結算年度內可選擇一家定點醫療機構,憑門診特殊病醫療卡和本人身份證進行門診治療。

:大學生基本醫療保險的異地轉院手續如何辦理?

:大學生在本市就醫后需要轉診轉院或在外地生病需住院治療的,全部由各高校辦理備案手續,履行相關責任。學生向學校申請辦理轉診、轉院或異地就醫備案手續后,由學生填寫《在肥高校在校大學生轉診轉院/異地就醫備案單》,并經學生輔導員和院(系)領導核實后,再由學校醫保經辦機構簽署意見。

(1)轉診、轉院。大學生在校期間生病需要住院的,在經校醫院或合肥市定點醫院首診后,自愿轉入外地的基本醫療保險定點醫療機構治療的,憑我市定點機構或校醫院首診病歷,在學校辦理轉診轉院備案手續。

(2)異地就醫。大學生在實習、寒暑假、法定節假日、休學等不在校期間異地因病需住院治療的,應在當地的基本醫療保險定點機構住院治療,治療結束返校后,在學校補辦備案手續。

:異地轉院、異地急診搶救住院的醫療費用如何結算?

:學生轉診轉院、異地就醫的醫療費用先由個人墊付。出院后兩個月內,由學校醫保經辦機構攜帶《在肥高校在校大學生轉診轉院/異地就醫備案單》、《大學生零星報銷申請表》、異地所住醫院的出院小結(醫院蓋章)、費用明細清單(醫院蓋章)、住院醫療費發票等材料,到市醫療保險經辦機構辦理結算。

:大學生基本醫療保險有哪些情況醫;鸩挥柚Ц?

:大學生因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故,赴港、澳、臺及國外期間等發生的醫療費用,醫;鸩挥柚Ц。

大學生如何參加普通門診醫療統籌基金保險(商業險)政策問答

:哪些大學生可以參加普通門診醫療統籌基金保險?

:本校范圍內,已參加城鎮居民基本醫療保險的學生。

:大學生參加普通門診醫療統籌基金保險的報銷比例如何?

:所有的醫療費用均指在二級以上醫院(包括校醫院、縣級以上醫院)符合醫保范圍內的藥費、檢查費、手術費。按照以下保險方案承擔被保險人的保險責任:

序號

保險項目

保險金額(元)

免賠額

賠付比例

1

普通疾病門診醫療保險

2500

200

80%-90%

2

意外傷害門診醫療保險

3000

0

100%

3

住院醫療保險

15000

0

100%

4

疾病身故保險

10000

100%

5

意外身故保險

10000

100%

6

意外殘疾保險

10000

按殘疾比例賠付

7

意外燒燙傷保險

10000

按燒燙傷比例賠付

8

飛機意外傷害保險

60000

身故100%,殘疾按比例賠付

9

輪船意外傷害保險

60000

10

軌道車輛意外傷害保險

60000

11

商業客運汽車意外傷害保險

60000

:大學生參加普通門診醫療統籌基金保險享受那些待遇?

: 1普通疾病門診醫療:

被保險人自保險合同生效之日后因疾病在醫保定點醫院(包括科大醫院)符合當地城鎮居民基本醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用,保險公司在保險金額范圍內,按合同規定的賠付比例和免賠額給付醫療保險金。對每一被保險人給付的疾病門診保險金以合同約定的該被保險人的疾病門診保險金額為限。被保險人已經從其他途徑得到補償的醫療費用,保險公司賠付前均予以扣除。被保險人原則上須在科大醫院就診,如因特殊情況必須去其他醫療機構就診的,其他醫療機構醫療費賠付比例本科生為90%,研究生為80%,其中科大蘇州等駐外校區賠付比例為85%,以上賠付免賠額全年累計為200元。

2意外傷害門診醫療:

被保險人自保險合同生效之日后因意外傷害在二級以上(含縣級)醫院或者保險公司認可的醫療機構(科大醫院或異地二級及以上醫院)診療所支出的、符合當地城鎮居民基本醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用,保險公司在保險金額范圍內,按合同規定的賠付比例和免賠額給付醫療保險金。對每一被保險人給付的意外門診保險金以合同約定的該被保險人的意外門診保險金額為限。被保險人已經從其他途徑得到補償的醫療費用,保險公司賠付前均予以扣除。

大學生除普通門診醫療報銷外還享受哪些待遇?

:1.住院醫療:

被保險人實際發生并支出的住院醫療費用經當地城鎮居民基本醫療保險支付或補償后的剩余部分(符合當地城鎮居民基本醫療規定的可報銷部分), 保險公司按合同規定的賠付比例和免賠額給付醫療保險金,但對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的住院保險金額為限,一次或累計給付的保險金達到該被保險人的住院保險金額時,對該被保險人的住院保險責任終止。被保險人已經從其他途徑得到補償的醫療費用,保險公司賠付前均予以扣除。

2.疾病身故:

被保險人自保險合同生效之日后因疾病身故的,保險公司按疾病身故保險金額給付身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。

3.意外身故:

被保險人自保險合同生效之日后遭受意外傷害,自意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的,保險公司按意外身故保險金額給付身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。

4.意外傷殘:

被保險人自保險合同生效之日后遭受意外傷害,并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體殘疾的,保險公司根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(中國人民銀行銀發[1998]322號頒布)的規定,按意外傷殘保險金額乘以該項殘疾所對應的給付比例給付意外殘疾保險金。

被保險人因同一意外傷害造成一項以上身體殘疾時,保險公司給付對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時,保險公司僅給付其中一項殘疾保險金。如殘疾項目所對應的給付比例不同,僅給付其中比例較高一項的意外殘疾保險金。

保險公司給付意外傷殘保險金的責任以意外傷殘保險金額為限,對被保險人1次或者累計給付的保險金達到意外傷殘保險金額時,對該被保險人的保險責任終止。

:大學生理賠需要哪些資料?

:所有的醫療費用均指在二級以上醫院(包括科大醫院、縣級以上醫院)符合醫保范圍內的藥費、檢查費、手術費。

   門診理賠相關資料

   一、身份證正反面復印件

  二、銀行卡或存折復印件

  三、病歷(復印件)

  四、發票原件(發票要與病歷一一對應)

  五、費用清單原件

  六、如果進行拍攝片子或做CT檢查,提供檢查報告單或片子(復印件)

七、如果有化驗,提供化驗報告單(復印件)

  住院理賠相關資料

  一、身份證正反面復印件

  二、銀行卡或存折復印件

  三、費用清單原件

  四、住院病案(加蓋病案室的章)

五、提供醫保結算清單原件

六、發票原件(發票要與病歷一一對應)

  死亡理賠相關材料

  一、死者身份證正反面復印件

  二、家庭關系證明(祥見附表一)

  三、戶口注銷證明(派出所出具)

  四、火化證明

  五、醫學死亡證明及急救記錄或最后一次住院病案

  六、法定繼承人身份證正反面復印件及銀行卡或存折復印件

七、未婚證明

注:戶口注銷證明、火化證明、醫學死亡證明需提供兩個原件

:保險公司不予報銷的范圍?

:1、  大學生因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、高風險運動、流產、分娩、醫療事故、美容、康復治療,赴港、澳、臺及國外期間等發生的醫療、傷殘或身故保險金,不予賠付;

   2、  入校前有既往病史的不予賠付;

   3、  與病情無關的檢查、化驗費用不予賠付;

   4、  合肥市內非科大醫院、市三院、鐵四局醫院、城鎮居民醫保定點?漆t院及三甲以上的醫院門診費用不予賠付。

保險公司咨詢電話

全國統一客服專線:95510      理賠固話0551-5288247

注:本《須知》僅供參考,實際執行依據最新版本政府相關部門下發文件為準。

我校周邊定點醫療機構及合肥市內三甲醫院

醫療機構

地 點

級別

科大醫院

二級

建議首選

安徽醫科大學附屬第一醫院

三甲

安徽醫科大學附屬第二醫院

三甲

安徽省立醫院

三甲

安徽省立醫院(南區)

三甲

安徽省中醫學院附屬醫院

三甲

合肥市三院

二級

鐵四局醫院

二級

省胸科醫院

二級

合肥市二院

三甲

合肥市四院

二級

合肥市傳染病醫院

二級


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